Técnicas de PMA (Procriação medicamente assistida)

Criopreservação de Sémen e Tecido Testicular

Indicações

Sémen. Oligozoospermia severa; Doentes oncológicos antes do tratamento; Adiamento da fertilidade.

Testículo. Azoospermia; Doentes oncológicos antes do tratamento.


Técnica de colheita e preparação

Como FIV/ICSI/TESE.


Utilização ulterior

ICSI-TESE (azoospermia); Autotransplante após cura oncológica.


Taxa de sobrevida na descongelação

70%.


Taxa de gravidez

Como ICSI-TESE.

Criopreservação de Ovócitos

Indicações

Sémen. Oligozoospermia severa; Doentes oncológicos antes do tratamento; Adiamento da fertilidade.

Testículo. Azoospermia; Doentes oncológicos antes do tratamento.


Técnica de colheita e preparação

Como FIV/ICSI/TESE.


Utilização ulterior

ICSI-TESE (azoospermia); Autotransplante após cura oncológica.


Taxa de sobrevida na descongelação

70%.


Taxa de gravidez

Como ICSI-TESE.

Criopreservação de Tecido Ovárico

Indicações

Pacientes oncológicos, antes do tratamento: ooforectomia, quimioterapia ou radioterapia. Permite preservar a fertilidade por transplante de tecido ovárico ou maturação in vitro de folículos primordiais.


Técnica

Sempre que possível, a paciente deve efectuar hiperestimulação controlada do ovário e recolher ovócitos (imaturos ou maduros) para criopreservar. De seguida, deve efectuar uma biópsia de ovário ou remoção de ovário. Destes, preparam-se pequenos fragmentos de tecido ovárico (córtex) que são criopreservados.


Utilização ulterior

Ainda não se sabem cultivar os folículos do ovário congelado, mas efectuamos a técnica de rotina pois mais cedo ou mais tarde haverá algum avanço tecnológico. Pelo contrário, o transplante de fragmento de ovário já permite obter bebés.


Diagnóstico Genérico Pré-implantação (DGPI)

Indicações

Doenças genéticas hereditárias dos progenitores, com risco maior ou igual a 25%. de transmissão ao feto; Anomalias do cariótipo dos progenitores, com risco maior ou igual a 25% de transmissão ao feto; Abortamentos de repetição (maior ou igual a 3%); maior ou igual a 2 FIV/ICSI sem gravidez; Mulheres com 35 anos ou mais; Necessidade de procriação de irmão/irmã para recolha de sangue de cordão umbilical (casos de crianças com doença hemato-oncológica a necessitar de transplante de medula óssea mas sem dador compatível de medula óssea ou de sangue de cordão umbilical. A selecção efectua-se pelos genes HLA).


Exemplos

Doenças ligadas aos cromossomas sexuais (selecção de sexo). Anomalias cromossómicas parentais: translocações, síndrome de Klinefelter (47,XXY). Microdelecções do cromossoma Y (selecção do sexo feminino).

Idade materna ≥35 anos (despiste de aneuploidias). Risco aumentado de trissomia 21 (idade materna ≥35 anos, gestações prévias de fetos com trissomia 21).

Abortamentos de repetição (despiste de aneuploidias).

Casais com risco de transmitirem aos filhos situações de cancro hereditário (mama, cólon, estômago).

Doença genética hereditária mitocondrial No caso de doença mitocondrial materna, injecta-se um espermatozóide em cada ovócito, conjuntamente com um pouco de citoplasma dador, que contém mitocôndrias normais (transplante de citoplasma).


Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário), Riscos, Indução da maturação ovocitária e da ovulação, Aspiração dos folículos ováricos (dia 0), Progesterona intravaginal (dia 0), Colheita e preparação dos espermatozóides (dia 0), Técnica laboratorial da ICSI.


Biópsia embrionária

Em embriões com 6-12 blastómeros (dia 3). Abre-se um orifício no invólucro de cada embrião (20 µm) e removem-se 1 (se embriões com 6-7 blastómeros) ou 2 (se embriões com ≥8 blastómeros) células. As células removidas vão para análise genética e os embriões são colocados em cultura, isolados.


Transferência de embriões

Apenas se transferem os embriões cujo diagnóstico genético tenha sido normal. Os embriões alterados são analisados geneticamente para confirmar o diagnóstico. Número de embriões a transferir. Como ICSI.

Dia da transferência dos embriões. Dia 5. Período de repouso após a transferência dos embriões, Cuidados após a transferência dos embriões, Medicação após a transferência dos embriões, Detecção da gravidez, Criopreservação de blastocistos normais, Frequência dos tratamentos. Como ICSI.

Taxas de gravidez. Como ICSI se 2 blastocistos transferidos. 14-16% se outro tipo de embriões. Taxas de gravidez gemelar. Como ICSI.

Microinjecção (ICSI)

Indicações Masculinas

Alteração moderada ou severa do sémen; Azoospermia; Anejaculação; Ejaculação retrógrada; Doentes seropositivos; Diagnóstico Genético Pré-Implantação (DGPI).


Indicações Femininas

1 FIV sem fecundação; Duas ou mais FIV sem gravidez; Baixo nº de ovócitos (4 ou menos); Imaturidade ovocitária; Mulher com 35 anos ou mais; DGPI.

Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário), Riscos, Indução da maturação ovocitária e da ovulação.
Como FIV.

Aspiração dos folículos ováricos (dia 0)
Como FIV.

No caso de se obterem ovócitos imaturos, estes são amadurecidos in vitro e microinjectados no dia seguinte.


Mulheres seropositivas

Como não se pode testar a presença de vírus nos ovócitos, só é aceite para ICSI a mulher com carta do serviço de medicina interna a garantir que a paciente, no presente momento, não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curada sem risco esperado de morte precoce. Mesmo assim, a gravidez é seguida mais de perto com tratamento profilático do recém-nascido.

Progesterona intravaginal (dia 0)
Como FIV.

Preparação dos espermatozóides (dia 0)
Alteração moderada a severa do sémen. Como FIV. Se o paciente apresentar oligozoospermia severa, a amostra restante após a ICSI deve ser criopreservada. Ejaculação retrógrada. Se o homem tem erecção e orgasmo mas não há saída de sémen, há que saber se o sémen foi ejaculado para trás (para a bexiga) em vez de o ser para o exterior. A ejaculação retrógrada é mais frequente nos homens com antecedentes de cirurgia a um tumor abdominal, com patologia da próstata, ou que foram operados à próstata. Com medicação oral alcaliniza-se a urina, 2-3 dias antes da colheita do sémen. Após urinar, o paciente efectua a masturbação. De seguida volta a urinar. A urina é lavada para se tentar obter os espermatozóides. Apenas se usam espermatozóides recuperados da urina se forem móveis. Em caso de imobilidade, efectua-se MESA/TESE.


Anejaculação. Nas lesões neurológicas (traumatismos medulares, tumores da medula espinal, sequelas de cirurgia abdominal) e vasculares (diabetes, hipertensão), nos distúrbios psicológicos ou em consequência de fármacos, pode não haver erecção e/ou ejaculação. Nestes casos, o sémen pode ser obtido por vibração, electroejaculação, por aspiração do epidídimo (MESA) ou por aspiração testicular (TESA). Efectua-se a erecção e ejaculação assistida com vibrador médico. Se não resultar, deve-se utilizar a técnica da electro-ejaculação. Neste caso, efectua-se clister de limpeza intestinal e drenagem da bexiga com algália. Monitoriza-se a pressão arterial e dá-se por via oral um antihipertensor e por via endovenosa um sedativo e analgésico. De seguida, introduz-se uma sonda fina no canal anal, que dispara alguns ciclos de descargas eléctricas (indolor). Se não ocorrer ejaculação, ou se os espermatozóides forem imóveis, usa-se a MESA/TESA/TESE.


Homens seropositivos

Exige-se carta do serviço de medicina interna a garantir que o paciente no presente momento não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curado sem risco esperado de morte precoce. Recolha do sémen por masturbação, seguida de lavagem e purificação dos espermatozóides. Os espermatozóides purificados são divididos em duas metades e criopreservados. Uma das metades vai para análise molecular. Se a análise demonstrar a inexistência de material genético vírico, então a outra metade criopreservada (em quarentena) poderá ser usada para o tratamento por ICSI.

Azoospermia obstrutiva. Os espermatozóides são extraídos por punção do epidídimo (MESA). Se imóveis, efectua-se extracção de espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos) por biópsia testicular (TESE). Azoospermia secretora. Os espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos) por biópsia testicular (TESE).

Biópsia testicular. Indicações masculinas. Anejaculação, ejaculação retrógrada, paraplegia, astenozoospermia total, teratozoospermia total, criopreservação de tecido testicular antes de tratamento oncológico, azoospermia obstrutiva (vasectomia, de causa inflamatória, de causa congénita) e azoospermia secretora.

Prognóstico na azoospermia secretora. Na azoospermia secretora existem indicadores de prognóstico que se baseiam no volume testicular, nos níveis séricos da hormona FSH, no estudo do cariótipo, no estudo das mutações do cromossoma Y e no diagnóstico histológico de uma pequena biópsia testicular. Existem três grandes síndromes na azoospermia secretora. No síndrome de células de Sertoli, a taxa de sucesso da TESE é de 3-5%; na paragem da maturação a taxa de sucesso da TESE é de 40%; e na hipo-espermatogénese, a taxa de sucesso da TESE é de 90%.

Técnica. É efectuada com anestesia local troncular por Urologista. É um processo indolor que demora cerca de 20 minutos, por testículo. Em caso de hipersensibilidade, o paciente pode requerer anestesia geral (menos de 1% dos casos).

Não tem complicações. Colhem-se fragmentos de 1-2 mm em pontos diferentes do testículo, parando mal se encontrem espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos). Em caso de presença de apenas células-mãe, efectua-se cultura in vitro. Nestes casos muito graves, a taxa de sucesso da maturação in vitro é de 17%.

Medicação. No fim da biópsia, o paciente faz analgésico oral. Em casa, durante dois dias, deve fazer 1g de paracetamol de 8/8h. Cuidados. Durante 1-2 dias não deve conduzir. Durante 1-2 semanas não deve praticar desportos e deve evitar relações sexuais. Frequência. A TESE só pode ser repetida passados 6 meses para permitir a recuperação testicular.


Técnica laboratorial da ICSI

Numa placa de cultura, injecta-se um espermatozóide/espermatídeo em cada ovócito. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora como na FIV.

Eclosão assistida. Indicações. Dois ou mais ciclos sem implantação; idade feminina ≥35 anos. Técnica. Antes da transferência embrionária, abre-se um pequeno orifício (10-15 µm) no invólucro de cada embrião, para facilitar a eclosão. Transplante de citoplasma ou nuclear. Em casos com má qualidade do citoplasma dos ovócitos após 2 ciclos com défice total de desenvolvimento embrionário e falha de implantação. Exige análise genética das células dos ciclos anteriores para comprovar que não existem anomalias genéticas dos ovócitos.

Transferência de embriões, Número de embriões a transferir, Dia da transferência dos embriões, Período de repouso após a transferência dos embriões, Cuidados após a transferência dos embriões, Medicação após a transferência dos embriões, Detecção da gravidez, Criopreservação de embriões, Frequência dos tratamentos
Como FIV.

Taxas de gravidez na ICSI

Maturação in vitro de ovócitos. Taxa de fecundação, desenvolvimento embrionário e gravidez: cerca de 10-15% menos.

Espermatozóides (ICSI). Como FIV.

Espermatídeos redondos (ROSI). 1-3%

Espermatídeos em alongamento (ENSI). 13-15%

Espermatídeos alongados (ELSI). 19-27%

Taxa de gravidez gemelar. Como FIV.

Fecundação In Vitro (FIV)

Indicações Femininas

Disfunção ovulatória moderada a severa; Obstrução tubar; Falhas de gravidez após ciclos de IIU.


Indicações Masculinas

Défice ligeiro da qualidade do sémen.


Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário)

Indução do crescimento folicular com a administração subcutânea das hormonas antagonista/agonista hipotalâmico e rFSH. O crescimento folicular é monotorizado por análises sanguíneas (estradiol) e ecografias, cujos resultados também permitem ajustar as doses dos medicamentos. Geralmente demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando vários folículos (3-8 por ovário) atingem 17 mm.


Riscos

Síndrome de hiperestimulação do ovário (<5%). Pode ser prevenido com a vigilância acima descrita. A maioria (>95%) não necessita de internamento hospitalar.


Indução da maturação ovocitária e da ovulação

Administração da hormona hCG ou rLH (injecção única intramuscular) quando os folículos atingem 17 mm. Sob a sua acção, ocorre a maturação genética dos ovócitos e o crescimento final dos folículos até 20-30 mm de diâmetro.


Aspiração dos folículos ováricos (dia 0)

Por ecografia endovaginal, até 36h após a hCG. Efectua-se sob ligeira sedação endovenosa por anestesista. É uma técnica indolor que demora cerca de 5 minutos por ovário.


Progesterona intravaginal (dia 0)

A progesterona (comprimidos vaginais) prepara o endométrio para a implantação. Na altura da transferência embrionária, o endométrio deve ter uma espessura de 12-14 mm (mínimo de 8 mm) e um aspecto trilamelar na ecografia. Os comprimidos vaginais aplicam-se de 8/8h até à 12ª semana de gravidez. Deve ser interrompida se surgir menstruação ou se o doseamento hormonal da implantação for negativo.


Colheita e preparação dos espermatozóides (dia 0)

Como IIU. Se a colheita falhar, em vez de FIV efectua-se microinjecção (ICSI), com obtenção dos espermatozóides por MESA ou TESA.


Técnica laboratorial da FIV (dia 0)

Numa placa de cultura, colocam-se os folículos e espermatozóides (fracção swim-up) numa concentração de 50.000 por folículo ou por mL. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora.


Taxas médias de maturidade ovocitária, de fertilização e de desenvolvimento embrionário

As taxas médias de maturidade ovocitária, de fertilização e de desenvolvimento embrionário pré-implantação são dependentes de factores aleatórios de índole individual (qualidade dos ovócitos e dos espermatozóides) e de espécie (70-80% dos embriões humanos possuem anomalias genéticas) e não das técnicas de RMA.

  • Maturidade ovocitária: 80% dos ovócitos aspirados.
  • Fecundação (12-18 h pós-inseminação ou pós-microinjecção, de dia 1: embrião de 1 célula, estádio de pronúcleos ou zigoto): 70%.
  • Embriões AB ao dia 2 (com 2-4 blastómeros): 60%.
  • Embriões AB ao dia 3 (com 6-12 blastómeros): 50%.
  • Embriões AB ao dia 4 (64 blastómeros: mórula): 40%.
  • Embriões AB ao dia 5 (250 células: blastocisto): 30%.
  • Embriões AB ao dia 6 (blastocisto eclodido): 25%

QUALIDADE EMBRIONÁRIA

Embriões de dia 2-4

  • Excelente (grau A): embriões com blastómeros de diâmetro similar e 0% de fragmentos.
  • Boa (grau B): embriões com <25% de fragmentos.
  • Insuficiente (grau C): embriões com 25-50% de fragmentos. Só se devem transferir embriões C na ausência de embriões A/B, porque contêm uma maior percentagem (93%) de anomalias genéticas.
  • Má (grau D): embriões com >50% de fragmentos. Não devem ser transferidos, porque possuem (100%) anomalias genéticas.

Embriões de dia 5-6

  • Excelente (grau A): massa celular interna atinge pelo menos 2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.
  • Boa (grau B): massa celular interna 1/3-2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.
  • Insuficiente (grau C): massa celular interna 1/3-2/3 do raio e/ou presença de algumas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com algumas células degenerativas); zona pelúcida espessa.
  • Má (grau D): massa celular interna <1/3 do raio; presença de múltiplas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com múltiplas células degenerativas); zona pelúcida espessa.

Dia da transferência dos embriões

  • Dia 1: opcional;
  • Dia 2: se há ≤4 zigotos (0,70x4=2,8);
  • Dia 3: se há pelo menos 5 zigotos (0,60x5=3);
  • Dia 5: se há pelo menos 6 zigotos (0,3x6=1,8).

Número de embriões a transferir

  • Embriões de dia 1: 3-4 se <35 anos, 4-5 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
  • Embriões de dia 2: 2-3 se <35 anos, 3-4 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
  • Embriões de dia 3: 2 se <35 anos, 3 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
  • Embriões de dia 5: 1 se <35 anos, 2 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

Taxas de gravidez

  • Mulher <39 anos de idade:
  • 6% (embriões de dia 1: ovócitos fecundados, embrião de 1 célula ou zigoto).
  • 19% (embriões de dia 2, com 4 células).
  • 27% (embriões de dia 3, com 8-12 células).
  • 35% (embriões de dia 4, com 64 células ou mórula).
  • 42% (embriões de dia 5, com 250 células ou blastocisto)
  • Mulher ≥39 anos de idade: 10-15% menos.
  • Taxas de gravidez gemelar. 20-25%. Pode ser nula se só se efectuar transferência de 1 blastocisto ou de 1-2 embriões (de dia 2 ou de dia 3).

Embriões de dia 5-6

Os embriões são transferidos para a cavidade uterina (transferência intra-uterina) num catéter, sob controle ecográfico. É um processo indolor que demora cerca de 5 minutos. Os embriões são libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, à saída das trompas. Após a transferência, o catéter é avaliado no laboratório para confirmar que os embriões foram correctamente depositados na cavidade uterina. Nos casos em que não se consegue introduzir o catéter no colo uterino e nos casos em que os embriões não implantam por anomalia molecular dos receptores do endométrio, pode efectuar-se a introdução dos embriões directamente no endométrio (transferência trans-endometrial). Neste caso, a taxa de gravidez é menor devido à reacção inflamatória da picada. Trata-se de um procedimento indolor e sem complicações, efectuando-se sob controle ecográfico.

No tratamento, a transferência de embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos embriões transferidos. A transferência de embriões não corresponde à implantação. A implantação embrionária é um processo natural que ocorre ao 8º dia do desenvolvimento embrionário pré-implantação. Ou seja, se a mulher efectuar a transferência embrionária ao 3º dia, os embriões permanecem na cavidade uterina a desenvolverem-se até ao 8º dia, altura em que, eventualmente, adquirem a capacidade de penetrarem para dentro do endométrio.

No tratamento, a transferência de embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos embriões transferidos. A transferência de embriões não corresponde à implantação. A implantação embrionária é um processo natural que ocorre ao 8º dia do desenvolvimento embrionário pré-implantação. Ou seja, se a mulher efectuar a transferência embrionária ao 3º dia, os embriões permanecem na cavidade uterina a desenvolverem-se até ao 8º dia, altura em que, eventualmente, adquirem a capacidade de penetrarem para dentro do endométrio.

Período de repouso após a transferência dos embriões. 30 minutos deitada.

Cuidados após a transferência de embriões. Após a transferência de embriões, a mulher não necessita de permanecer deitada nem de ficar em casa em repouso. Apesar de estarem na cavidade uterina, os embriões não caiem para o exterior porque a cavidade uterina é virtual, ou seja, as paredes tocam-se e não deixam sair os embriões. No entanto, como se trata de um tratamento, numa situação de dificuldade em conceber, os cuidados são geralmente aumentados, ficando a mulher 15-60 minutos em repouso após a transferência dos embriões, e aconselhando-se repouso em casa durante 1 semana. Deve aumentar as horas de repouso diárias, sentada ou deitada; alimentação equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L água/dia; abstenção de viagens prolongadas, de desportos basculantes (hipismo, motociclismo, ciclismo, saltos), de relações sexuais e de trabalho de pé prolongado.

Medicação após a transferência dos embriões. Antibiótico profilático, ácido fólico (protecção contra defeitos do sistema nervoso do feto), ácido acetilsalicílico ou corticóide em baixas doses.


Detecção da Gravidez

Gravidez Bioquímica (implantação). Doseamento sanguíneo da hormona βhCG no sangue ao 12-14º dia após a transferência dos embriões (positiva se ≥20 U). Esta hormona é segregada pelo trofoblasto (células responsáveis pela implantação, secreção da βhCG e formação da placenta) e não pelo epiblasto (células que originam o feto), pelo que, em certos casos (10%), o teste pode ser falsamente positivo, ou seja, ter ocorrido implantação de um embrião sem capacidade de originar um feto.

Gravidez Clínica. Ecografia que avalia a presença de placenta, líquido amniótico e feto com batimentos cardíacos à 5-7ª semana da gravidez. Na espécie humana, existe uma taxa elevada de abortamentos espontâneos do primeiro trimestre (14-18%; expulsão espontânea de embriões com anomalias genéticas ou por defeitos da placenta), pelo que apenas após as 12 semanas (gravidez evolutiva) é que a gravidez é mais segura.


Frequência dos ciclos de tratamento

De 3/3, 4/4 ou de 6/6 meses, para repousar os ovários. Não deve ser superior a 6 meses, uma vez que a estimulação ovárica cíclica aumenta as taxas de gravidez.


Criopreservação de embriões

Indicações. Embriões excedentários de FIV/ICSI.

Tipo de embriões passíveis de criopreservação. Só embriões de classe A/B. A criopreservação de embriões excedentários é muito útil para os casais, porque evita uma nova estimulação ovárica da paciente, o que diminui os riscos para a sua saúde e alivia os encargos financeiros da RMA por não necessitar de um novo ciclo de estimulação ovárica. Por geralmente se efectuar uma estimulação suave do ovário, com uma média de 6-8 ovócitos maduros por ciclo de tratamento, quer por se efectuar cultura prolongada de embriões até à fase de blastocisto sempre que tal é possível, a maioria dos casais não tem embriões excedentários para criopreservação.

Os embriões excedentários podem não ser criopreservados nos casos em que o casal não deseja a criopreservação ou não deseja outro bebé. A criopreservação de embriões é pouco frequente e os embriões criopreservados são na sua maioria reutilizados pelos casais. Entre 1997-2003, de 3.000 ciclos só 196 (7%) efectuaram criopreservação de embriões (382 embriões). Em 63% dos ciclos de criopreservação, 57% dos embriões foram descongelados e reutilizados após 6 meses, e os embriões restantes foram utilizados pelos casais 3 anos após a gravidez alcançada.

Transferência de embriões criopreservados. Os embriões excedentários criopreservados destinam-se a ser transferidos para o útero da paciente nos 6 meses seguintes em caso de falha de gravidez, ou nos 3 anos seguintes após o nascimento da criança no caso de o casal ter alcançado a gravidez na tentativa. Taxa de sobrevida na descongelação. 50-70%.

Progesterona intravaginal. Início 5 dias antes da transferência dos embriões.

Transferência de embriões. No dia seguinte ao da descongelação. Número e qualidade de embriões a transferir, Período de repouso, Cuidados e Medicação após transferência dos embriões, Detecção de gravidez. Como descrito para embriões frescos.

Taxa de gravidez. 10-15% inferior à obtida com embriões frescos.

Taxa de gravidez gemelar. Como descrito para embriões frescos.

Inseminação Intra-Uterina (IIU)

Indicações femininas

Perturbações psicológicas (vaginismo), muco cervical incompetente, disfunção ovulatória ligeira. Exige trompas e endométrio normais e sémen com qualidade.


Indicações masculinas

Perturbações psicológicas. Na azoospermia, em que o testículo não produz espermatozóides nem células precursoras (espermatídeos), a IIU pode ser efectuada com recurso a doação de espermatozóides.


Indução do crescimento folicular (estimulação controlada do ovário)

Indução ligeira do crescimento folicular com hormonas por via oral ou por administração subcutânea da hormona rFSH em baixas doses. O crescimento folicular é monitorizado por análises sanguíneas (estradiol) e ecografias sequenciadas. Geralmente demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando 1-3 folículos atingem 17 mm.


Riscos

Síndrome da hiperestimulação do ovário (muito raro).


Indução da maturação ovocitária e da ovulação

Administração da hormona hCG ou rLH (injecção única intramuscular) quando os folículos atingem 17 mm.


Colheita dos espermatozóides

Colheita por masturbação, a que se segue a lavagem e purificação dos espermatozóides fecundantes. Se o homem não conseguir masturbar-se por motivos psicológicos, a companheira pode ajudá-lo. Se falhar, deve ser dado um sedativo suave. Se a situação não se resolver, pode tentar em casa, desde que o transporte seja efectuado em menos de 30 minutos (com o receptáculo contendo o sémen à temperatura de 37ºC: por exemplo, junto ao corpo, envolvido em toalha aquecida). Em alternativa, dá-se um preservativo especial (não tóxico para os espermatozóides) e o casal tem relações sexuais em casa, sendo o preservativo colocado no contentor estéril e transportado para o centro nas mesmas condições acima descritas. Se tudo falhar, cancela-se o ciclo de IIU e passa-se para microinjecção (ICSI), com obtenção dos espermatozóides por punção aspirativa do epidídimo (MESA) ou do testículo (TESA), sob anestesia troncular.


Preparação dos espermatozóides

O sémen é colocado numa estufa a 37ºC, durante 30 minutos, para o liquefazer (simulação da função vaginal). É depois purificado através de gradientes, por centrifugação, durante 30 minutos, para remover micro-organismos, leucócitos, células germinais imaturas e espermatozóides anómalos. Esta etapa corresponde à acção natural do muco cervical. De seguida, os espermatozóides purificados são recobertos por um meio de cultura especial, sendo incubados a 37ºC. Ao fim de 1h, recolhem-se os espermatozóides que migraram activamente até à superfície (fracção swim-up), que são os com melhor morfologia e mobilidade. Esta etapa corresponde à acção natural do muco uterino e das trompas de Falópio. A fracção swim-up é então colocada num cateter muito fino, mole e não-tóxico, num volume de 0,1-0,2 mL, contendo no mínimo 500.000-1 milhão de espermatozóides hiperactivados. No caso de sémen de dador, descongela-se a amostra e processa-se com acima descrito.


Inseminação intra-uterina

A introdução dos espermatozóides purificados na cavidade uterina (acima do colo uterino) é efectuada num cateter até 36h após a indução da ovulação, sob controle ecográfico.

Período de repouso após a IIU. 30 minutos deitada.

Cuidados após a IIU. Durante duas semanas evitar relações sexuais, desportos, o trabalho de pé durante horas seguidas e as viagens prolongadas. Aumentar as horas de repouso diárias, sentada ou deitada. Alimentação equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L de água por dia.

Medicação após a IIU. Antibiótico profilático, ácido fólico (protecção contra defeitos do sistema nervoso do feto).


Detecção de gravidez bioquímica

Doseamento sanguíneo da hormona βhCG no sangue ao 12-14º dia após IIU (positiva se ≥20 U).


Detecção de gravidez clínica

Ecografia que avalia a presença de placenta, líquido amniótico e embrião pós-implantação com batimentos cardíacos à 5-7ª semana da gravidez.


Taxa de gravidez da IIU

14-20%


Taxa de gravidez gemelar da IIU

Deve ser nula. Para isso, só se deve efectuar se houver um máximo de 3 folículos dominantes (antes da hCG), com confirmação desse número após a hCG e imediatamente antes da IIU.


Frequência das IIU

1x por mês, 3x consecutivas (≥35 anos de idade) ou 1x por mês, 6x consecutivas (menos de 35 anos de idade).


Indução da Ovulação

Indicações femininas

Disfunção ligeira da ovulação. Exige trompas e endométrio normais, teste de Hunner normal e espermograma normal.


Indução

Assegura o crescimento folicular e a ovulação espontânea, com suplemento hormonal por via oral. O crescimento folicular pode ser monitorizado por ecografias sequenciadas e a ovulação pode ser artificialmente induzida com hCG, a que se devem seguir relações sexuais durante 3 dias consecutivos.


Taxa de gravidez

14-20%.


Frequência

1x por mês, 3x consecutivas (≥35 anos de idade) ou 1x por mês, 6x consecutivas (menos de 35 anos de idade).