Resumo
As Orientações para Aconselhamento em Infertilidade descrevem a finalidade, objectivos, problemas típicos e competências de comunicação envolvidos no fornecimento de cuidados psicossociais a indivíduos que utilizam serviços de fertilidade. As Orientações são apresentadas em seis secções. A primeira secção descreve como as consultas de infertilidade diferem de outras consultas médicas em obstetrícia e ginecologia enquanto a segunda secção dirige-se a questões fundamentais no aconselhamento tais como o que é aconselhamento em infertilidade, quem deve aconselhar e quem é que provavelmente necessitará de aconselhamento. A secção 3 centra-se em como integrar cuidados centrados no paciente e aconselhamento nos tratamentos médicos normais e a secção 4 sublinha algumas das situações especiais que podem provocar a necessidade de aconselhamento (ex. encarar o fim dos tratamentos, problemas sexuais). A secção 5 lida exclusivamente com a reprodução envolvendo terceiros e as implicações psicossociais da doação de gâmetas, maternidade de substituição e a adopção para casais hetero e homossexuais e mulheres solteiras sem parceiro. A secção final destas Orientações diz respeito a serviços psicossociais que podem ser utilizados para complementar serviços de aconselhamento em clínicas de infertilidade: informação psicossocial escrita, aconselhamento telefónico, grupos de auto-ajuda e trabalho de grupo orientado por profissionais. Este artigo resume as diferentes secções das Orientações e descreve como obter o texto completo das Orientações para Aconselhamento em Infertilidade.

Introdução

A consulta de infertilidade difere de outras consultas orientadas para sintomas ou doenças em obstetrícia e ginecologia pelas seguistes características (Secção 1, H. Kentenich):

1. O ponto fulcral da consulta é um desejo ou um objectivo de vida não concretizado. Deste modo, os médicos não estão a lidar tanto com o objectivo de encontrar um diagnóstico, mas muito mais com sofrimento definido subjectivamente, determinado por vários aspectos pessoais e psicossociais.

2. O desejo de ter um filho tem como objectivo uma terceira pessoa que ainda não existe e que não pode ser incluída no processo de decisão ou tratamento. Existem questões éticas específicas que resultam da ausência desta terceira pessoa. Algumas das questões essenciais que devem ser consideradas incluem os superiores interesses da criança, o ambiente familiar no qual a criança concebida através do uso da reprodução assistida nascerá e quaisquer possíveis contradições ou conflitos entre os desejos dos pacientes e os presumíveis interesses da criança.

3. O tratamento do desejo não concretizado de um filho muito frequentemente envolve um ciclo de intervenções repetidas que podem ser bem sucedidas mas frequentemente não o são. Este processo moroso cria um stress emocional específico acompanhado de decepção e possível desespero.

Resumo
A experiência médica de infertilidade pode ser pensada como um ciclo recorrente de 10 passos no qual o paciente pode entrar, sair e voltar a entrar em qualquer ponto. (ver Secção 3, J.Bitzer). O processo começa com o início da relação terapêutica e termina com o resultado e avaliação de um dado tratamento. Cada passo no ciclo terá uma finalidade e um conjunto de objectivos e cada passo apresentará questões típicas e necessitará competências de comunicação específicas. Estes aspectos da consulta são referidos a partir de uma perspectiva médica. Contudo, podem também ser referidos a partir de uma perspectiva psicológica. Por exemplo, a finalidade do primeiro encontro com os pacientes é providenciar um ambiente prestável e competente, sendo os objectivos assegurar que os pacientes se sintem compreendidos, respeitados e tranquilizados. As competências de comunicação envolvidas nesta fase podem ser tão básicas como lembrar-se quem é o paciente (por exemplo, os seus nomes, profissões) ou tão complexas como detectar sentimentos negativos que os pacientes não incapazes de exprimir. Algumas das questões típicas encontradas num primeiro encontro são as de que o ambiente da equipa não permita aos pacientes ultrapassar sentimentos de embaraço ou vergonha ou de que trate o paciente anonimamente.

Este exemplo ilustra como os cuidados psicossociais podem ser integrados no primeiro passo do ciclo médico, ou seja, o encontro inicial. As Orientações descrevem como tais cuidados centrados no paciente podem ser integrados em outros passos do processo médico (por exemplo, consideração de opções de tratamento, avaliação dos resultados do tratamento). O médico desempenha um papel importante ao assegurar que os cuidados psicossociais são integrados nos cuidados do paciente através do seu relacionamento com o paciente bem como o resto da equipa (ver Secção 2.4, H.Kentenich).

Dependendo da sua formação anterior, os médicos também podem estar envolvidos no aconselhamento de pacientes de infertilidade embora a maior parte encaminhe os pacientes para monitoress formados para este aspecto da sua experiência de tratamento. Em qualquer dos casos, os médicos devem possuir boas competências comunicativas e um conhecimento básico de aconselhamento. A natureza do aconselhamento psicossocial varia de clínica para clínica, dependendo do enquadramento legal e social de um país. Apesar desta potencial fonte de diferenças, é possível identificar dois amplos tipos de cuidados psicossociais que têm sido sujeitos a discussão (ver Secção 2.1, B.Strauss e J.Boivin). “Cuidados centrados no paciente” são cuidados psicossociais fornecidos como parte dos serviços normais da clínica.

“Aconselhamento”, por outro lado, envolve a utilização de intervenções psicológicas baseadas em quadros teóricos específicos. Enquanto os cuidados centrados no paciente são esperados de todos os membros da equipa médica sempre, o aconselhamento é tipicamente feito por alguém que tenha recebido formação nas profissões de saúde mental (por exemplo, psicologia, serviços sociais, aconselhamento). É importante ter ambos os tipos de cuidado à disposição.Cuidados centrados no paciente variam desde respostas a perguntas a providenciar apoio depois de acontecimentos dolorosos tais como um teste de gravidez negativo. As clínicas podem aumentar o seu nível global de cuidados centrados no paciente fornecendo outros serviços não-profissionais que podem ser úteis aos pacientes. A Tabela I apresenta alguns dos objectivos e questões típicas que podem ser levantadas a partir da utilização destes serviços psicossociais adicionais (ver Secção 6.1, J.Boivin, Secção, 6.2, 6.3, P.Thorn).

O aconselhamento, por outro lado, dirige-se às necessidades extraordinárias de alguns pacientes (ver Secção 2.1, B. Strauss e J. Boivin). O aconselhamento pode incluir terapia individual ou de casal e/ou de grupos de apoio orientados por profissionais. O conteúdo do aconselhamento pode ser diferente dependendo do paciente e da escolha de tratamento mas normalmente envolve pelo menos alguma forma de aconselhamento informativo ou de envolvimento, aconselhamento de apoio ou terapêutico. O aconselhamento informativo e de envolvimento pode centrar-se em assegurar que os indivíduos compreendem as diferentes questões psicossociais envolvidas nas suas escolhas de tratamento enquanto o aconselhamento terapêutico pode envolver uma compreensão das consequências emocionais de uma vida sem filhos. Uma diferença chave entre os cuidados centrados no paciente e o aconselhamento é o grau de formação do monitor. (ver Secção 2.2, E.Corrigan, K.Daniels e P.Thorn). Uma orientação relativamente às qualificações dos monitores que trabalham com pacientes inférteis tem sido fornecida por diferentes organizações e/ou instituições governamentais. Apesar de ainda não ter emergido um conjunto de critérios consensuais sobre “quem deve aconselhar”, no mínimo, os monitores devem ter recebido formação numa das profissões de saúde mental (por exemplo, psicologia, assistente social, aconselhamento) bem como formação nos aspectos médicos da reprodução. Como já foi referido anteriormente, todo o pessoal pode e deve fornecer cuidados centrados no paciente mas apenas indivíduos com formação profissional podem fornecer aconselhamento.As Orientações descrevem algumas das questões práticas que precisam de ser discutidas entre monitores e a equipa com quem trabalham.

Estas questões podem incluir se o monitor envolver-se-á na avaliação e/ou rastreio de pacientes para tratamento e se os monitores trabalharão independentemente ou no ambiente da clínica. Outras questões podem ser levantadas quando, por exemplo, o médico acompanhante também providencia o aconselhamento.Uma revisão da literatura identifica três populações que poderão beneficiar e/ou necessitar de aconselhamento. O primeiro grupo representa a maioria dos pacientes vistos por um monitor - pacientes que sentem níveis elevados de angústia (ver Secção 2.3, J.Boivin). A angústia pode-se manifestar de diferentes formas (por exemplo, depressão, ansiedade), mas é geralmente compreendida pelo paciente como sendo esmagadora e difícil de controlar. Enquanto que os pacientes altamente angustiados representam uma proporção significativa daqueles que utilizam aconselhamento profissional, representam apenas 20% de todos os pacientes de infertilidade. A finalidade e objectivo do aconselhamento em tais casos variarão dependendo da origem da angústia.

As orientações descrevem algumas das características pessoais que podem colocar alguém em risco em termos de angústia elevada (por exemplo, depressão pré-existente) e algumas das situações que podem despoletar angústia elevada (por exemplo, tratamento falhado, redução fetal). A Tabele II descreve algumas das situações especiais que podem originar angústia elevada e alguns dos objectivos e questões típicas que se colocam no aconselhamento nestas situações.

O segundo grupo de pacientes que utilizam o aconselhamento são aqueles casais que necessitam de doação de gâmetas, maternidade de substituição e/ou adopção para alcançar a maternidade/paternidade. Considera-se que a chamada reprodução envolvendo terceiros provoca questões emocionais e psicológicas que ultrapassam as questões de aconselhamento envolvidas em tratamentos que não necessitam de terceiros. A Tabela III resume alguns dos objectivos e questões típicas que resultam de aconselhamento com indivíduos que necessitam de terceiros para constituição de família.

O grupo final de pacientes que beneficiam do aconselhamento são aqueles que procuram os serviços de fertilidade por causa das suas condições sociais ao invés da sua condição médica. Mulheres solteiras ou lésbicas que usam espermatozóides de dador ou homens homossexuais que utilizam a maternidade de substituição pertencem a esta categoria. Enquanto estes indivíduos enfrentam as questões gerais descritas na Tabela III da reprodução envolvendo terceiros, também enfrentam questões que são específicas da infertilidade ‘social’. A tabela IV descreve alguns dos objectivos e questões típicas que surgem no aconselhamento a este grupo de pacientes.