Indicações Masculinas

Alteração moderada ou severa do sémen; Azoospermia; Anejaculação; Ejaculação retrógrada; Doentes seropositivos; Diagnóstico Genético Pré-Implantação (DGPI).

Indicações Femininas

1 FIV sem fecundação; ?2 FIV sem gravidez; Baixo nº de ovócitos (?4); Imaturidade ovocitária; Mulher com ?35 anos; DGPI.

Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário), Riscos, Indução da maturação ovocitária e da ovulação

Como FIV.

Aspiração dos folículos ováricos (dia 0)

Como FIV.

No caso de se obterem ovócitos imaturos, estes são amadurecidos in vitro e microinjectados no dia seguinte.

Mulheres seropositivas

Como não se pode testar a presença de vírus nos ovócitos, só é aceite para ICSI a mulher com carta do serviço de medicina interna a garantir que a paciente no presente momento não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curada sem risco esperado de morte precoce. Mesmo assim, a gravidez é seguida mais deperto com tratamento profilático do recém-nascido.

Progesterona intravaginal (dia 0)

Como FIV.

Preparação dos espermatozóides (dia 0)

Alteração moderada a severa do sémen. Como FIV. Se o paciente apresentar oligozoospermia severa, a amostra restante após a ICSI deve ser criopreservada.

Ejaculação retrógrada. Se o homem tem erecção e orgasmo mas não há saída de sémen, há que saber se o sémen foi ejaculado para trás (para a bexiga) em vez de o ser para o exterior. A ejaculação retrógrada é mais frequente nos homens com antecedentes de cirurgia a um tumor abdominal, com patologia da próstata, ou que foram operados à próstata. Com medicação oral alcaliniza-se a urina, 2-3 dias antes da colheita do sémen. Após urinar, o paciente efectua a masturbação. De seguida volta a urinar. A urina é lavada para se tentar obter os espermatozóides. Apenas se usam espermatozóides recuperados da urina se forem móveis. Em caso de imobilidade, efectua-se MESA/TESE.

Anejaculação. Nas lesões neurológicas (traumatismos medulares, tumores da medula espinal, sequelas de cirurgia abdominal) e vasculares (diabetes, hipertensão), nos distúrbios psicológicos ou em consequência de fármacos, pode não haver erecção e/ou ejaculação. Nestes casos, o sémen pode ser obtido por vibração, electroejaculação, por aspiração do epidídimo (MESA) ou por aspiração testicular (TESA). Efectua-se a erecção e ejaculação assistida com vibrador médico. Se não resultar, deve-se utilizar a técnica da electro-ejaculação. Neste caso, efectua-se clister de limpeza intestinal e drenagem da bexiga com algália. Monitoriza-se a pressão arterial e dá-se por via oral um antihipertensor e por via endovenosa um sedativo e analgésico. De seguida, introduz-se uma sonda fina no canal anal, que dispara alguns ciclos de descargas eléctricas (indolor). Se não ocorrer ejaculação, ou se os espermatozóides forem imóveis, usa-se a MESA/TESA/TESE.

Homens seropositivos

Exige-se carta do serviço de medicina interna a garantir que o paciente no presente momento não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curado sem risco esperado de morte precoce. Recolha do sémen por masturbação, seguida de lavagem e purificação dos espermatozóides. Os espermatozóides purificados são divididos em duas metades e criopreservados. Uma das metades vai para análise molecular. Se a análise demonstrar a inexistência de material genético vírico, então a outra metade criopreservada (em quarentena) poderá ser usada para o tratamento por ICSI.

Azoospermia obstrutiva. Os espermatozóides são extraídos por punção do epidídimo (MESA). Se imóveis, efectua-se extracção de espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos) por biópsia testicular (TESE).

Azoospermia secretora. Os espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos) por biópsia testicular (TESE).

Biópsia testicular. Indicações masculinas. Anejaculação, ejaculação retrógrada, paraplegia, astenozoospermia total, teratozoospermia total, criopreservação de tecido testicular antes de tratamento oncológico, azoospermia obstrutiva (vasectomia, de causa inflamatória, de causa congénita) e azoospermia secretora. Prognóstico na azoospermia secretora. Na azoospermia secretora existem indicadores de prognóstico que se baseiam no volume testicular, nos níveis séricos da hormona FSH, no estudo do cariótipo, no estudo das mutações do cromossoma Y e no diagnóstico histológico de uma pequena biópsia testicular. Existem três grandes síndromes na azoospermia secretora. No síndrome de células de Sertoli, a taxa de sucesso da TESE é de 3-5%; na paragem da maturação a taxa de sucesso da TESE é de 40%; e na hipo-espermatogénese, a taxa de sucesso da TESE é de 90%. Técnica. É efectuada com anestesia local troncular por Urologista. É um processo indolor que demora cerca de 20 minutos, por testículo. Em caso de hipersensibilidade, o paciente pode requerer anestesia geral (<1% dos casos). Não tem complicações. Colhem-se fragmentos de 1-2 mm em pontos diferentes do testículo, parando mal se encontrem espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos). Em caso de presença de apenas células-mãe, efectua-se cultura in vitro. Nestes casos muito graves, a taxa de sucesso da maturação in vitro é de 17%. Medicação. No fim da biópsia, o paciente faz analgésico oral. Em casa, durante dois dias, deve fazer 1g de paracetamol de 8/8h.

Cuidados. Durante 1-2 dias não deve conduzir. Durante 1-2 semanas não deve praticar desportos e deve evitar relações sexuais. Frequência. A TESE só pode ser repetida passados 6 meses para permitir a recuperação testicular.

Técnica laboratorial da ICSI

Numa placa de cultura, injecta-se um espermatozóide/espermatídeo em cada ovócito. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora como na FIV.

Eclosão assistida. Indicações. ?2 ciclos sem implantação; idade feminina ?35 anos. Técnica. Antes da transferência embrionária, abre-se um pequeno orifício (10-15 µm) no invólucro de cada embrião, para facilitar a eclosão. Transplante de citoplasma ou nuclear. Em casos com má qualidade do citoplasma dos ovócitos após 2 ciclos com défice total de desenvolvimento embrionário e falha de implantação. Exige análise genética das células dos ciclos anteriores para comprovar que não existem anomalias genéticas dos ovócitos.

Transferência de embriões, Número de embriões a transferir, Dia da transferência dos embriões, Período de repouso após a transferência dos embriões, Cuidados após a transferência dos embriões, Medicação após a transferência dos embriões, Detecção da gravidez, Criopreservação de embriões, Frequência dos tratamentos

Como FIV.

Taxas de gravidez na ICSI

Maturação in vitro de ovócitos. Taxa de fecundação, desenvolvimento embrionário e gravidez: cerca de 10-15% menos.

Espermatozóides (ICSI). Como FIV.

Espermatídeos redondos (ROSI). 1-3%

Espermatídeos em alongamento (ENSI). 13-15%

Espermatídeos alongados (ELSI). 19-27%

Taxa de gravidez gemelar. Como FIV.