Tratamentos e Técnicas de PMA

Os tratamentos e t√©cnicas de procria√ß√£o medicamente assistida (PMA) s√£o utilizados quando os casais heterossexuais ou de mulheres, bem como as mulheres em projetos monoparentais precisam de ajuda m√©dica para conseguirem alcan√ßar uma gravidez. Seja nos centros de PMA do Servi√ßo Nacional de Sa√ļde ou nas cl√≠nicas privadas de fertilidade, estes procedimentos podem levar a que estes casais e mulheres consigam ter um filho, seja com os seus pr√≥prios √≥vulos e/ou espermatozoides e embri√Ķes ou com o recurso √† doa√ß√£o destes.


> INDUÇÃO DA OVULAÇÃO

Para casos de disfunção ligeira da ovulação, com trompas e endométrio normais, teste de Hunner normal e espermograma normal.

Neste tratamento √© feita a estimula√ß√£o ov√°rica atrav√©s de uma terap√™utica indicada pelo m√©dico, que tem como objetivo assegurar o crescimento folicular e a ovula√ß√£o espont√Ęnea, com suplemento hormonal por via oral. O crescimento folicular pode ser monitorizado por ecografias sequenciadas e a ovula√ß√£o pode ser artificialmente induzida com hCG, a que se devem seguir rela√ß√Ķes sexuais programadas, geralmente durante 3 dias consecutivos.

A taxa de gravidez é de 14-20%.


> INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA OU INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL (IIU)

Aconselhada em casos de perturba√ß√Ķes psicol√≥gicas na mulher (vaginismo), muco cervical incompetente, disfun√ß√£o ovulat√≥ria ligeira, mas em que as trompas e o endom√©trio est√£o normais e o s√©men tem qualidade.

Indica quando o homem apresenta problemas de ejacula√ß√£o, por quest√Ķes f√≠sicas ou psicol√≥gicas, o esperma revela altera√ß√Ķes significativas ou h√° azoospermia, situa√ß√£o em que o test√≠culo n√£o produz espermatozoides nem c√©lulas precursoras (espermat√≠dios). Aqui, a IIU pode ser efetuada com recurso a doa√ß√£o de espermatozoides.


> PROCESSO

A mulher √© submetida a uma indu√ß√£o ligeira do crescimento folicular com hormonas por via oral ou por administra√ß√£o subcut√Ęnea da hormona fol√≠culo-estimulante (FSH) em baixas doses. O crescimento folicular √© monitorizado por an√°lises sangu√≠neas (estradiol) e ecografias sequenciadas. Geralmente demora 1-2 semanas. H√° boa resposta quando 1-3 fol√≠culos atingem 17 mm.

Neste processo existe o risco, ainda que muito raro, de síndrome da hiperestimulação do ovário.

Na etapa da indu√ß√£o da matura√ß√£o ovocit√°ria e da ovula√ß√£o, os fol√≠culos ao atingirem os 17 mm √© feita a administra√ß√£o da hormona hCG ou hormona luteinizante (LH), atrav√©s de inje√ß√£o √ļnica intramuscular.

Do lado masculino faz-se a colheita dos espermatozoides, por masturba√ß√£o, a que se segue a lavagem e purifica√ß√£o dos espermatozoides fecundantes. Se o homem n√£o conseguir masturbar-se por motivos psicol√≥gicos, a companheira pode ajud√°-lo. Se falhar, deve ser dado um sedativo suave. Se a situa√ß√£o n√£o se resolver, pode tentar em casa, desde que o transporte seja efetuado em menos de 30 minutos (com o recet√°culo contendo o s√©men √† temperatura de 37¬ļC: por exemplo, junto ao corpo, envolvido em toalha aquecida). Em alternativa, d√°-se um preservativo especial (n√£o t√≥xico para os espermatozoides) e o casal tem rela√ß√Ķes sexuais em casa, sendo o preservativo colocado no contentor est√©ril e transportado para o centro nas mesmas condi√ß√Ķes acima descritas. Se tudo falhar, cancela-se o ciclo de IIU e passa-se para microinje√ß√£o (ICSI), com obten√ß√£o dos espermatozoides por pun√ß√£o aspirativa do epid√≠dimo (MESA) ou do test√≠culo (TESA), sob anestesia troncular.

Ap√≥s a colheita, o s√©men √© colocado numa estufa a 37¬ļC, durante 30 minutos, para o liquefazer (simula√ß√£o da fun√ß√£o vaginal). √Č depois purificado atrav√©s de gradientes, por centrifuga√ß√£o, durante 30 minutos, para remover micro-organismos, leuc√≥citos, c√©lulas germinais imaturas e espermatozoides an√≥malos. Esta etapa corresponde √† a√ß√£o natural do muco cervical. De seguida, os espermatozoides purificados s√£o recobertos por um meio de cultura especial, sendo incubados a 37¬ļC. Ao fim de uma hora, recolhem-se os espermatozoides que migraram ativamente at√© √† superf√≠cie (fra√ß√£o swim-up), que s√£o os com melhor morfologia e mobilidade. Esta etapa corresponde √† a√ß√£o natural do muco uterino e das trompas de Fal√≥pio. A fra√ß√£o swim-up √© ent√£o colocada num cateter muito fino, mole e n√£o-t√≥xico, num volume de 0,1-0,2 mL, contendo no m√≠nimo 500.000-1 milh√£o de espermatozoides hiperativados. No caso de s√©men de dador, descongela-se a amostra e processa-se com acima descrito.

Após a conclusão desta fase procede-se à inseminação, com a introdução dos espermatozoides purificados na cavidade uterina (acima do colo uterino) com um cateter, até 36h após a indução da ovulação, sob controlo ecográfico.

> CUIDADOS AP√ďS A IIU

Durante duas semanas evitar rela√ß√Ķes sexuais, desportos, o trabalho de p√© durante horas seguidas e as viagens prolongadas. Aumentar as horas de repouso di√°rias, sentada ou deitada. Alimenta√ß√£o equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L de √°gua por dia.

> MEDICA√á√ÉO AP√ďS A IIU

Antibiótico profilático, ácido fólico (proteção contra defeitos do sistema nervoso do feto).

> CONFIRMAÇÃO DE GRAVIDEZ

O primeiro passo √© a dete√ß√£o de gravidez bioqu√≠mica, atrav√©s do doseamento sangu√≠neo da hormona ő≤hCG no sangue ao 12-14¬ļ dia ap√≥s IIU (positiva se ‚Č•20 U). Segue-se a dete√ß√£o de gravidez cl√≠nica com a realiza√ß√£o de uma ecografia que avalia a presen√ßa de placenta, l√≠quido amni√≥tico e embri√£o p√≥s-implanta√ß√£o com batimentos card√≠acos √† 5-7¬™ semana da gravidez.

A taxa de gravidez da IIU √© de 14-20%, sendo que a gravidez gemelar deve ser nula. Para isso, s√≥ se deve efetuar se houver um m√°ximo de 3 fol√≠culos dominantes (antes da hCG), com confirma√ß√£o desse n√ļmero ap√≥s a hCG e imediatamente antes da insemina√ß√£o.

> FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)

Tratamento indicado para casos de disfunção ovulatória moderada a severa, obstrução ou ausência de trompas, falhas de gravidez após ciclos de Inseminação Intrauterina (IIU) ou de infertilidade inexplicada. Pode ser também um recurso em caso de existência de um défice ligeiro da qualidade do sémen.

> PROCESSO

No in√≠cio do tratamento, a mulher √© submetida a indu√ß√£o da ovula√ß√£o com a hormona hCG ou LH (inje√ß√£o √ļnica intramuscular) quando os fol√≠culos atingem 17 mm. Sob a sua a√ß√£o, ocorre a matura√ß√£o gen√©tica dos ov√≥citos e o crescimento final dos fol√≠culos at√© 20-30 mm de di√Ęmetro.

Segue-se a aspira√ß√£o dos fol√≠culos ov√°ricos (dia 0), feita sob controlo de ecografia endovaginal, at√© 36 horas ap√≥s a toma da hCG. Este procedimento efetua-se sob ligeira seda√ß√£o endovenosa por anestesista. √Č uma t√©cnica indolor que demora cerca de 5 minutos por ov√°rio. A partir de a√≠, a mulher inicia a aplica√ß√£o de progesterona (comprimidos vaginais), que prepara o endom√©trio para a implanta√ß√£o. Na altura da transfer√™ncia embrion√°ria, o endom√©trio deve ter uma espessura de 12-14 mm (m√≠nimo de 8 mm) e um aspeto trilamelar na ecografia. Os comprimidos vaginais aplicam-se de 8/8h at√© √† 12¬™ semana de gravidez. Deve ser interrompida se surgir menstrua√ß√£o ou se o doseamento hormonal da implanta√ß√£o for negativo.

No homem é feita a colheita de esperma e posteriormente preparados os espermatozoides. O processo é idêntico ao da IIU. Se a colheita falhar, em vez de FIV efetua-se microinjeção (ICSI), com obtenção dos espermatozoides por MESA ou TESA.

Ap√≥s a colheita, o s√©men √© colocado numa estufa a 37¬ļC, durante 30 minutos, para o liquefazer (simula√ß√£o da fun√ß√£o vaginal). √Č depois purificado atrav√©s de gradientes, por centrifuga√ß√£o, durante 30 minutos, para remover micro-organismos, leuc√≥citos, c√©lulas germinais imaturas e espermatozoides an√≥malos. Esta etapa corresponde √† a√ß√£o natural do muco cervical. De seguida, os espermatozoides purificados s√£o recobertos por um meio de cultura especial, sendo incubados a 37¬ļC. Ao fim de uma hora, recolhem-se os espermatozoides que migraram ativamente at√© √† superf√≠cie (fra√ß√£o swim-up), que s√£o os com melhor morfologia e mobilidade. Esta etapa corresponde √† a√ß√£o natural do muco uterino e das trompas de Fal√≥pio. A fra√ß√£o swim-up √© ent√£o colocada num cateter muito fino, mole e n√£o-t√≥xico, num volume de 0,1-0,2 mL, contendo no m√≠nimo 500.000-1 milh√£o de espermatozoides hiperativados. No caso de s√©men de dador, descongela-se a amostra e processa-se com acima descrito.

Feita a recolha de ovócitos e espermatozoides, procede-se à técnica laboratorial da FIV (dia 0) propriamente dita. Numa placa de cultura, colocam-se os folículos e espermatozoides (fração swim-up) numa concentração de 50.000 por folículo ou por mL. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora.

> DESENVOLVIMENTO EMBRION√ĀRIO

As taxas m√©dias de maturidade ovocit√°ria, de fertiliza√ß√£o e de desenvolvimento embrion√°rio pr√©-implanta√ß√£o s√£o dependentes de fatores aleat√≥rios de √≠ndole individual (qualidade dos ov√≥citos e dos espermatozoides) e de esp√©cie (70-80% dos embri√Ķes humanos possuem anomalias gen√©ticas) e n√£o das t√©cnicas de reprodu√ß√£o medicamente assistida.

As taxas s√£o as seguintes:
Maturidade ovocitária: 80% dos ovócitos aspirados
Fecunda√ß√£o (12-18 h p√≥s-insemina√ß√£o ou p√≥s-microinjec√ß√£o, de dia 1: embri√£o de 1 c√©lula, est√°dio de pron√ļcleos ou zigoto): 70%
Embri√Ķes AB ao dia 2 (com 2-4 blast√≥meros): 60%
Embri√Ķes AB ao dia 3 (com 6-12 blast√≥meros): 50%
Embri√Ķes AB ao dia 4 (64 blast√≥meros: m√≥rula): 40%
Embri√Ķes AB ao dia 5 (250 c√©lulas: blastocisto): 30%
Embri√Ķes AB ao dia 6 (blastocisto eclodido): 25%

Quanto à qualidade embrionária são esperados certos desenvolvimentos, dependendo dos dias que decorrem após ter sido iniciado o processo in vitro:
Embri√Ķes de dia 2-4
Excelente (grau A): embri√Ķes com blast√≥meros de di√Ęmetro similar e 0% de fragmentos.
Boa (grau B): embri√Ķes com <25% de fragmentos.
Insuficiente (grau C): embri√Ķes com 25-50% de fragmentos. S√≥ se devem transferir embri√Ķes C na aus√™ncia de embri√Ķes A/B, porque cont√™m uma maior percentagem (93%) de anomalias gen√©ticas.
M√° (grau D): embri√Ķes com >50% de fragmentos. N√£o devem ser transferidos, porque possuem (100%) anomalias gen√©ticas.

Embri√Ķes de dia 5-6
Excelente (grau A): massa celular interna atinge pelo menos 2/3 do raio com aus√™ncia de c√©lulas degenerativas; presen√ßa de trofoblasto cont√≠nuo e fino sem c√©lulas degenerativas; presen√ßa de zona pel√ļcida fina.
Boa (grau B): massa celular interna 1/3-2/3 do raio com aus√™ncia de c√©lulas degenerativas; presen√ßa de trofoblasto cont√≠nuo e fino sem c√©lulas degenerativas; presen√ßa de zona pel√ļcida fina.
Insuficiente (grau C): massa celular interna 1/3-2/3 do raio e/ou presen√ßa de algumas c√©lulas degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descont√≠nuo, ou espesso ou com algumas c√©lulas degenerativas); zona pel√ļcida espessa.
M√° (grau D): massa celular interna <1/3 do raio; presen√ßa de m√ļltiplas c√©lulas degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descont√≠nuo, ou espesso ou com m√ļltiplas c√©lulas degenerativas); zona pel√ļcida espessa.

Dia da transfer√™ncia dos embri√Ķes
Dia 1: opcional;
Dia 2: se h√° ‚ȧ4 zigotos (0,70x4=2,8);
Dia 3: se h√° pelo menos 5 zigotos (0,60x5=3);
Dia 5: se h√° pelo menos 6 zigotos (0,3x6=1,8).

N√ļmero de embri√Ķes a transferir
Embri√Ķes de dia 1: 3-4 se <35 anos, 4-5 se ‚Č•35 anos ou se j√° efetuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
Embri√Ķes de dia 2: 2-3 se <35 anos, 3-4 se ‚Č•35 anos ou se j√° efetuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
Embri√Ķes de dia 3: 2 se <35 anos, 3 se ‚Č•35 anos ou se j√° efetuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
Embri√Ķes de dia 5: 1 se <35 anos, 2 se ‚Č•35 anos ou se j√° efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

Taxas de gravidez
Mulher com menos de 39 anos:
6% (embri√Ķes de dia 1: ov√≥citos fecundados, embri√£o de 1 c√©lula ou zigoto)
19% (embri√Ķes de dia 2, com 4 c√©lulas)
27% (embri√Ķes de dia 3, com 8-12 c√©lulas)
35% (embri√Ķes de dia 4, com 64 c√©lulas ou m√≥rula)
42% (embri√Ķes de dia 5, com 250 c√©lulas ou blastocisto)

Mulher com ou mais de 39: 10-15% menos
Taxas de gravidez gemelar: 20-25%. Pode ser nula se s√≥ se efetuar transfer√™ncia de 1 blastocisto ou de 1-2 embri√Ķes (de dia 2 ou de dia 3).

> TRANSFER√äNCIA DE EMBRI√ēES

Os embri√Ķes s√£o transferidos para a cavidade uterina (transfer√™ncia intrauterina) num cateter, sob controlo ecogr√°fico. √Č um processo indolor que demora cerca de 5 minutos. Os embri√Ķes s√£o libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, √† sa√≠da das trompas. Ap√≥s a transfer√™ncia, o cateter √© avaliado no laborat√≥rio para confirmar que os embri√Ķes foram corretamente depositados na cavidade uterina. Nos casos em que n√£o se consegue introduzir o cateter no colo uterino e nos casos em que os embri√Ķes n√£o implantam por anomalia molecular dos recetores do endom√©trio, pode efetuar-se a introdu√ß√£o dos embri√Ķes diretamente no endom√©trio (transfer√™ncia trans-endometrial). Neste caso, a taxa de gravidez √© menor devido √† rea√ß√£o inflamat√≥ria da picada. Trata-se de um procedimento indolor e sem complica√ß√Ķes, efetuando-se sob controlo ecogr√°fico.

No tratamento, a transfer√™ncia de embri√Ķes √© o passo mais cr√≠tico em rela√ß√£o √†s taxas de gravidez, logo a seguir √† qualidade e ao n√ļmero dos embri√Ķes transferidos. A transfer√™ncia de embri√Ķes n√£o corresponde √† implanta√ß√£o. A implanta√ß√£o embrion√°ria √© um processo natural que ocorre ao 8¬ļ dia do desenvolvimento embrion√°rio pr√©-implanta√ß√£o. Ou seja, se a mulher efetuar a transfer√™ncia embrion√°ria ao 3¬ļ dia, os embri√Ķes permanecem na cavidade uterina a desenvolverem-se at√© ao 8¬ļ dia, altura em que, eventualmente, adquirem a capacidade de penetrarem para dentro do endom√©trio.

> CUIDADOS AP√ďS A TRANSFER√äNCIA DE EMBRI√ēES

Logo ap√≥s a transfer√™ncia, e na maioria dos casos, a mulher deve permanecer 30 minutos deitada. Ap√≥s esse tempo, n√£o necessita de permanecer na posi√ß√£o horizontal, nem de ficar em casa em repouso. Apesar de estarem na cavidade uterina, os embri√Ķes n√£o caiem para o exterior porque a cavidade uterina √© virtual, ou seja, as paredes tocam-se e n√£o deixam sair os embri√Ķes.

Nos casos em que haja uma dificuldade em conceber, os cuidados s√£o geralmente aumentados, ficando a mulher 15-60 minutos em repouso ap√≥s a transfer√™ncia dos embri√Ķes, e aconselhando-se repouso em casa durante uma semana. Deve aumentar as horas de repouso di√°rias, sentada ou deitada, ter uma alimenta√ß√£o equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L √°gua/dia, abster-se de viagens prolongadas, da pr√°tica de desportos basculantes (hipismo, motociclismo, ciclismo, saltos), ter rela√ß√Ķes sexuais e de tempo de trabalho de p√© prolongado.

> MEDICAÇÃO

Ap√≥s a transfer√™ncia dos embri√Ķes, toma de antibi√≥tico profil√°tico, √°cido f√≥lico (prote√ß√£o contra defeitos do sistema nervoso do feto), √°cido acetilsalic√≠lico ou corticoide em baixas doses.

> INJE√á√ÉO INTRACITOPLASM√ĀTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)

Tratamento recomendado ap√≥s uma FIV sem fecunda√ß√£o, duas ou mais FIV sem gravidez, baixo n√ļmero de ov√≥citos (4 ou menos), imaturidade ovocit√°ria. Em casos de mulher com 35 anos ou mais e processo de Diagn√≥stico Gen√©tico Pr√©-Implanta√ß√£o (DGPI).

No caso da mulher ser seropositiva, como não se pode testar a presença de vírus nos ovócitos, só é aceite para ICSI a mulher com carta do serviço de medicina interna a garantir que a paciente, no presente momento, não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curada sem risco esperado de morte precoce. Mesmo assim, a gravidez é seguida mais de perto com tratamento profilático do recém-nascido.

A ICSI é ainda uma opção quando no homem se verifica alteração moderada ou severa do sémen, azoospermia, anejaculação, ejaculação retrógrada ou infeção com o HIV.

> PROCESSO

À semelhança da FIV, na ICSI procede-se à indução do crescimento folicular, através da hiperestimulação controlada do ovário e depois feita a aspiração dos folículos ováricos (dia 0). No caso de se obterem ovócitos imaturos, estes são amadurecidos in vitro e microinjetados no dia seguinte. O passo seguinte é a aplicação de progesterona (comprimidos vaginais) (dia 0), que prepara o endométrio para a implantação.

A preparação dos espermatozoides (dia 0) é feita da mesma forma que na FIV, mas tendo em conta o problema clínico que o homem apresenta pode ser necessário que a recolha se proceda com recurso a outras técnicas.

Se o paciente apresentar oligozoospermia severa, a amostra restante após a ICSI deve ser criopreservada. Em situação de ejaculação retrógrada, se o homem tem ereção e orgasmo, mas não há saída de sémen, há que saber se o sémen foi ejaculado para trás (para a bexiga) em vez de o ser para o exterior. A ejaculação retrógrada é mais frequente nos homens com antecedentes de cirurgia a um tumor abdominal, com patologia da próstata, ou que foram operados à próstata. Com medicação oral alcaliniza-se a urina, 2-3 dias antes da colheita do sémen. Após urinar, o paciente efetua a masturbação. De seguida volta a urinar. A urina é lavada para se tentar obter os espermatozoides. Apenas se usam espermatozoides recuperados da urina se forem móveis. Em caso de imobilidade, efetua-se MESA/TESE.

Em situa√ß√Ķes de anejacula√ß√£o, o s√©men pode ser obtido por vibra√ß√£o, eletro-ejacula√ß√£o, por aspira√ß√£o do epid√≠dimo (MESA) ou por aspira√ß√£o testicular (TESA). Efetua-se a ere√ß√£o e ejacula√ß√£o assistida com vibrador m√©dico. Se n√£o resultar, deve-se utilizar a t√©cnica da eletro-ejacula√ß√£o. Neste caso, efetua-se clister de limpeza intestinal e drenagem da bexiga com alg√°lia. Monitoriza-se a press√£o arterial e d√°-se por via oral um anti-hipertensor e por via endovenosa um sedativo e analg√©sico. De seguida, introduz-se uma sonda fina no canal anal, que dispara alguns ciclos de descargas el√©tricas (indolor). Se n√£o ocorrer ejacula√ß√£o, ou se os espermatozoides forem im√≥veis, usa-se a MESA/TESA/TESE.

Nos homens seropositivos, exige-se carta do serviço de medicina interna a garantir que o paciente no presente momento não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curado sem risco esperado de morte precoce. Recolha do sémen por masturbação, seguida de lavagem e purificação dos espermatozoides. Os espermatozoides purificados são divididos em duas metades e criopreservados. Uma das metades vai para análise molecular. Se a análise demonstrar a inexistência de material genético vírico, então a outra metade criopreservada (em quarentena) poderá ser usada para o tratamento por ICSI.

No paciente que sofre de azoospermia obstrutiva, os espermatozoides s√£o extra√≠dos por pun√ß√£o do epid√≠dimo (MESA). Se im√≥veis, efetua-se extra√ß√£o de espermatozoides ou suas c√©lulas precursoras (espermat√≠dios) por bi√≥psia testicular (TESE). Por sua vez, num caso de azoospermia secretora os espermatozoides ou suas c√©lulas precursoras (espermat√≠dios) s√£o recolhidos por bi√≥psia testicular (TESE), efetuada com anestesia local troncular por urologista. √Č um processo indolor que demora cerca de 20 minutos, por test√≠culo. Em caso de hipersensibilidade, o paciente pode requerer anestesia geral (menos de 1% dos casos).

Na biópsia testicular, colhem-se fragmentos de 1-2 mm em pontos diferentes do testículo, parando mal se encontrem espermatozoides ou suas células precursoras (espermatídios). Em caso de presença de apenas células-mãe, efetua-se cultura in vitro. Nestes casos muito graves, a taxa de sucesso da maturação in vitro é de 17%.

No fim da bi√≥psia, o paciente faz analg√©sico oral. Em casa, durante dois dias, deve fazer 1g de paracetamol de 8/8h. Cuidados. Durante 1-2 dias n√£o deve conduzir. Durante 1-2 semanas n√£o deve praticar desportos e deve evitar rela√ß√Ķes sexuais. Frequ√™ncia. A TESE s√≥ pode ser repetida passados 6 meses para permitir a recupera√ß√£o testicular.

> FASE DE LABORAT√ďRIO DA ICSI

Após a recolha das células femininas e masculinas, numa placa de cultura injeta-se um espermatozoide/espermatídio em cada ovócito. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora como na FIV.

Nesta fase, pode optar-se pela eclos√£o assistida para casos de dois ou mais ciclos sem implanta√ß√£o e quando a idade da mulher ‚Č•35 anos. Antes da transfer√™ncia embrion√°ria, abre-se um pequeno orif√≠cio (10-15 ¬Ķm) no inv√≥lucro de cada embri√£o, para facilitar a eclos√£o.

Outra opção é proceder ao transplante de citoplasma ou nuclear quando há má qualidade do citoplasma dos ovócitos após dois ciclos com défice total de desenvolvimento embrionário e falha de implantação. Este procedimento exige análise genética das células dos ciclos anteriores para comprovar que não existem anomalias genéticas dos ovócitos.

> TRANSFER√äNCIA DE EMBRI√ēES

Tal como na FIV, os embri√Ķes s√£o transferidos para a cavidade uterina (transfer√™ncia intrauterina) num cateter, sob controlo ecogr√°fico. √Č um processo indolor que demora cerca de 5 minutos. Os embri√Ķes s√£o libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, √† sa√≠da das trompas. Ap√≥s a transfer√™ncia, o cateter √© avaliado no laborat√≥rio para confirmar que os embri√Ķes foram corretamente depositados na cavidade uterina. Nos casos em que n√£o se consegue introduzir o cateter no colo uterino e nos casos em que os embri√Ķes n√£o implantam por anomalia molecular dos recetores do endom√©trio, pode efetuar-se a introdu√ß√£o dos embri√Ķes diretamente no endom√©trio (transfer√™ncia tran-sendometrial). Neste caso, a taxa de gravidez √© menor devido √† rea√ß√£o inflamat√≥ria da picada. Trata-se de um procedimento indolor e sem complica√ß√Ķes, efetuando-se sob controlo ecogr√°fico.

> TAXAS DE GRAVIDEZ NA ICSI

Maturação in vitro de ovócitos. Taxa de fecundação, desenvolvimento embrionário e gravidez: cerca de 10-15% menos.

Espermatozoides (ICSI): Como FIV.

Espermatídios redondos (ROSI): 1-3%

Espermatídios em alongamento (ENSI): 13-15%

Espermatídios alongados (ELSI): 19-27%

Taxa de gravidez gemelar: 20-25%. Pode ser nula se s√≥ se efetuar transfer√™ncia de 1 blastocisto ou de 1-2 embri√Ķes (de dia 2 ou de dia 3).

> TRATAMENTO COM DOA√á√ÉO DE √ďVULOS

Utilizado em FIV ou ICSI para casos em que a mulher tem falência ovárica ou doença genética passível de ser transmitida ao bebé.

O centro de PMA procura uma dadora de ovócitos com as características genéticas similares à da mulher do casal infértil, de modo a serem os mais iguais possíveis: etnia, grupos sanguíneos ABO/Rh, estatura, cor de pele, cor dos cabelos e cor dos olhos.

O emparelhamento entre as características da dadora e as da paciente do casal permite atualmente uma igualdade de 70% entre os genes maternos e os da dadora.

Como o contributo materno para o bebé é de 50%, o ovócito doado leva 50x70=35% de genes maternos e 15% de genes externos. Se juntarmos os 50% do contributo paterno, dá um bebé com 85% (35%+50%) de identidade genética dos pais e só 15% de genes exógenos (que ficam limitados aos órgãos internos, e que não interferem nem aspeto físico nem no tipo de sangue). Trata-se de uma compatibilização do tipo usado nos transplantes.

Encontrada uma dadora, inicia-se a prepara√ß√£o do endom√©trio da paciente alguns dias antes (1-2 semanas) da transfer√™ncia prevista dos embri√Ķes. A recolha de ov√≥citos da dadora √© efetuada por aspira√ß√£o dos ov√°rios ap√≥s hiperestimula√ß√£o controlada do ov√°rio.

Cerca de 1 hora após a recolha, a dadora regressa ao seu domicílio em regime ambulatório. De seguida, os ovócitos da dadora são microinjetados com os espermatozoides criopreservados (após descongelação e purificação) do casal.

A cultura dos embri√Ķes √© ent√£o efetuada e a transfer√™ncia dos embri√Ķes para a paciente ocorre ao 2¬ļ, 3¬ļ ou ao 5¬ļ dia do desenvolvimento embrion√°rio. Em alternativa, criopreservam-se os embri√Ķes para ulterior transfer√™ncia programada.

> TRATAMENTO COM DOAÇÃO DE ESPERMA

Utilizado em FIV ou ICSI quando o homem não tem espermatozoides ou são de má qualidade, existe risco de transmissão de doenças genéticas ao bebé, quando a mulher não tem parceiro e quer concretizar um projeto monoparental ou na ajuda ao casal de mulheres que quer constituir família.

No tratamento com ICSI, os ov√≥citos s√£o recolhidos dos ov√°rios da mulher e em seguida, em laborat√≥rio, um dos espermatozoides doado √© injetado no interior de um ov√≥cito, originando um embri√£o. Em seguida, o ou os embri√Ķes s√£o transferidos para o √ļtero da mulher para que se implantem e deem origem a uma gravidez.

No tratamento com FIV, ap√≥s a recolha dos √≥vulos, estes s√£o colocados com os espermatozoides doados na mesma placa de cultura. Aguarda-se a fecunda√ß√£o sem uma interven√ß√£o m√©dica significativa e o desenvolvimento embrion√°rio. Quando √© considerada a altura certa √© feita a transfer√™ncia dos embri√Ķes para o √ļtero.

> TRATAMENTO COM DOA√á√ÉO DE EMBRI√ēES

Indicado em casos onde n√£o √© poss√≠vel fazer tratamento com os √≥vulos ou espermatozoides do casal, ou com os ov√≥citos da mulher sem parceiro, ou ainda se existir o risco de os g√Ęmetas transmitirem doen√ßas gen√©ticas ao beb√©.

Os embri√Ķes doados s√£o embri√Ķes excedent√°rios, que resultaram de tratamentos de FIV ou ICSI e que os seus propriet√°rios n√£o pretendem utilizar em situa√ß√Ķes futuras. Nestes casos, os embri√Ķes ficam para doa√ß√£o, sendo necess√°rio a assinatura de um consentimento pelos propriet√°rios de que os entregam para ajudar outras pessoas.

> TRANSFER√äNCIA DE EMBRI√ēES CRIOPRESERVADOS (TEC)

Quando existem embri√Ķes excedent√°rios ap√≥s um tratamento de FIV ou ICSI estes s√£o criopreservados para que a mulher ou o casal possam utiliz√°-los numa segunda tentativa de gravidez, caso um primeiro ciclo n√£o tenha sido bem-sucedido, ou se pretenderem ter outro filho. A criopreserva√ß√£o de embri√Ķes evita que a mulher tenha que ser submetida a um novo processo de indu√ß√£o da ovula√ß√£o, pun√ß√£o e fertiliza√ß√£o dos ov√≥citos.

Caso a mulher ou casal n√£o pretendam utilizar os seus embri√Ķes, resultantes de tratamentos, podem autorizar que sejam doados, para ajudar outras pessoas a concretizar o seu projeto de parentalidade, ou disponibiliz√°-los para o desenvolvimento de investiga√ß√Ķes cient√≠ficas. Podem ainda decidir pela destrui√ß√£o dos embri√Ķes.

De acordo com a lei portuguesa, se os embri√Ķes criopreservados n√£o forem utilizados no prazo de tr√™s anos, a mulher ou o casal devem deslocar-se ao centro para assinar um consentimento de manuten√ß√£o da criopreserva√ß√£o por um per√≠odo adicional de tr√™s anos. Findo este prazo, se os embri√Ķes n√£o tiverem sido utilizados, ser√£o descongelados e eliminados.

> TRATAMENTO COM DUPLA DOAÇÃO

Indicado em situa√ß√Ķes de fal√™ncia ov√°rica ou quando a mulher n√£o tem parceiro, ou quando o homem n√£o tem espermatozoides ou estes s√£o de fraca qualidade. Pode tamb√©m ser um recurso quando existe risco de transmiss√£o de doen√ßas gen√©ticas ao beb√© pela mulher e/ou pelo homem.

O processo para encontrar uma dadora e um dador é idêntico ao utilizado para tratamentos de FIV ou ICSI. Em laboratório, a técnica utilizada é idêntica à da ICSI, bem como as etapas de transferência e observação e acompanhamento da mulher que se seguem.

> DIAGN√ďSTICO GEN√ČTICO PR√Č-IMPLANTA√á√ÉO (DGPI)

O DGPI √© utilizado para detetar uma altera√ß√£o gen√©tica espec√≠fica num embri√£o, antes deste ser transferido para o √ļtero, ou num ov√≥cito quando existe uma situa√ß√£o de alto risco de transmiss√£o de uma doen√ßa gen√©tica √† crian√ßa. Para a realiza√ß√£o do DGPI s√£o necess√°rios a realiza√ß√£o de uma consulta pr√©via de aconselhamento gen√©tico com m√©dico com a especialidade de Gen√©tica M√©dica e a assinatura do consentimento informado.

O Diagn√≥stico Gen√©tico Pr√©-Implanta√ß√£o √© considerado em situa√ß√Ķes de:
Casais com doenças genéticas hereditárias com risco maior ou igual a 25% de transmissão ao feto;
Casais com um filho com doen√ßa hemato-oncol√≥gica a necessitar de transplante de medula √≥ssea mas sem dador compat√≠vel de medula √≥ssea ou de sangue de cord√£o umbilical. Recurso ao DGPI para sele√ß√£o de embri√Ķes com HLA (antig√©nio leucocit√°rio humano) compat√≠vel;
Casais com filho com doen√ßa gen√©tica. Recurso ao DGPI para sele√ß√£o de embri√Ķes saud√°veis e que possam ser dadores de c√©lulas estaminais para irm√£o/irm√£;
Anomalias do cariótipo com risco maior ou igual a 25% de transmissão ao feto;
Abortamentos de repetição (maior ou igual a 3%);
Casais com risco de transmitirem aos filhos situa√ß√Ķes de cancro heredit√°rio (mama, c√≥lon, est√īmago);
Doen√ßa gen√©tica heredit√°ria mitocondrial. No caso de doen√ßa mitocondrial materna, injeta-se um espermatozoide em cada ov√≥cito, conjuntamente com um pouco de citoplasma dador, que cont√©m mitoc√īndrias normais (transplante de citoplasma).

> PROCESSO

O processo a realizar antes do DGPI implica a estimulação ovárica, recolha de ovócitos e esperma, e a técnica laboratorial de ICSI.

Iniciado o processo, realiza-se uma bi√≥psia em embri√Ķes com 6-12 blast√≥meros (dia 3). Abre-se um orif√≠cio no inv√≥lucro de cada embri√£o (20 ¬Ķm) e removem-se 1 (se embri√Ķes com 6-7 blast√≥meros) ou 2 (se embri√Ķes com ‚Č•8 blast√≥meros) c√©lulas. As c√©lulas removidas v√£o para an√°lise gen√©tica e os embri√Ķes s√£o colocados em cultura, isolados.

Segue-se a transfer√™ncia dos embri√Ķes cujo diagn√≥stico gen√©tico tenha sido normal. Os embri√Ķes alterados s√£o analisados geneticamente para confirmar o diagn√≥stico.

> M√ČTODO ROPA OU FERTILIZA√á√ÉO REC√ćPROCA

Método utilizado em casais de mulheres, no qual podem ser aplicadas as técnicas de inseminação intrauterina (IIU) com espermatozoides de dador, fertilização in vitro (FIV) com ovócitos das beneficiárias, FIV com recurso a doação de ovócitos e de espermatozoides ou maternidade partilhada, onde os óvulos de uma das mulheres são utilizados na IIU ou FIV mas quem irá receber o embrião e carregar o bebé será a parceira.

√Ä semelhan√ßa da prepara√ß√£o para a IIU ou FIV uma das mulheres √© submetida a estimula√ß√£o ov√°rica. Segue-se a recolha dos √≥vulos e a fecunda√ß√£o com esperma de dador. Formados os embri√Ķes √© analisado o seu desenvolvimento at√© ser feita a sele√ß√£o e em seguida a transfer√™ncia para o √ļtero da mulher que ir√° tentar engravidar.

Tal como noutros tratamentos, os embri√Ķes excedent√°rios s√£o criopreservados para poderem ser utilizados numa futura tentativa, seja na mulher que tenta engravidar numa primeira vez, seja na parceira, caso seja esse o seu entendimento.