Principais Causas de Infertilidade Feminina

Por alterações hormonais, a mulher pode ter períodos sem menstruação (amenorreia). Na presença de ciclos menstruais regulares, a mulher pode não ovular, pode ovular ovócitos imaturos ou ovócitos com alterações (morfológicas e/ou genéticas). Vários distúrbios hormonais contribuem para a disfunção ovulatória, como o excesso de prolactina, dos androgénios (ovário poliquístico), ou das hormonas tiroideias (doenças da tiróide). Nos casos mais graves pode ocorrer insuficiência ovárica prematura, situação em que o ovário deixa de produzir folículos (mulheres <35 anos). Nestes casos, a mulher deve efectuar teste genético para o X-frágil).

Síndrome dos Ovários Poliquísticos

O ovário poliquístico (PCOS) apresenta sinais e sintomas que levantam a sua suspeita, como obesidade, pilosidade aumentada, acne, irregularidades menstruais. No PCOS, os quistos impedem a formação de ovócitos maduros ou mesmo a ovulação porque respondem aos níveis hormonais e crescem, ocupando o espaço livre necessário para o desenvolvimento do ovócito. O diagnóstico do PCOS faz-se por ecografia e doseamentos hormonais dos androgénios (aumentados) e da 21-hidroxilase (se diminuída, pedir estudo das mutações do gene). A adolescente com PCOS deve efectuar medicação inibidora dos androgénios, para não sofrer insuficiência prematura do ovário. Na idade de desejar engravidar, e se tal não ocorrer espontaneamente, após a paragem da medicação, a mulher deve efectuar laparoscopia para cauterizar os quistos. Nos casos ligeiros, basta medicação com análogos da GnRH.


Endometriose

A endometriose é também uma doença congénita, em que existem focos de endométrio (epitélio que reveste a cavidade uterina) espalhados em várias regiões do corpo (as zonas mais frequentes são os ovários, as trompas e a cavidade abdominal). Nesta doença, a mulher apresenta dores muito fortes antes da menstruação, durante a menstruação ou nas relações sexuais. Os focos ectópicos de endométrio surgem durante o desenvolvimento fetal. Não se sabe se é de causa genética ou se está ligado a factores tóxicos ambientais (ar, alimentos). A endometriose causa disfunção ovulatória porque os focos ectópicos respondem aos níveis hormonais como se fosse o endométrio uterino, desregulando o ovário. Por laparoscopia (celioscopia: endoscopia da cavidade abdominal), estes focos podem ser destruídos por coagulação. No caso de quistos endometriais do ovário (endometrioma), deve-se efectuar exérese cirúrgica conservadora. Se tal não for possível e a doença for bilateral, deve-se poupar um dos ovários e tentar supressão com medicação usando análogos da GnRH até se conseguir o bebé.

 

Obstrução tubar

A obstrução das trompas deve-se geralmente a uma infecção genital, que é assintomática. Por vezes, a infecção das trompas causa uma inflamação aguda (salpingite) seguida de dilatação das trompas (hidrosalpinge) que obriga à sua remoção cirúrgica (salpingectomia). Evitam-se estas infecções com a monogamia de relação fiel e estável ou usando sempre preservativo se relação sexual fora de uma relação estável. Noutros casos, deve-se a laqueação das trompas como método anticonceptivo.

 

Muco cervical incompetente

A cavidade uterina encontra-se protegida pelo muco que reveste o colo uterino. Este muco cervical é também responsável pela limpeza e selecção dos espermatozóides. Se o muco cervical não for competente, os espermatozóides não conseguem penetrar na cavidade uterina.

 

Anomalias do cariótipo

O cariótipo é a análise dos 46 cromossomas que todos nós possuímos nas células do corpo. Esta análise efectua-se nos leucócitos (glóbulos brancos) obtidos por punção venosa. A alteração do número ou da estrutura dos cromossomas está associado com insuficiência prematura do ovário, disfunção ovulatória, produção de ovócitos imaturos, produção de ovócitos morfológica e/ou geneticamente anormais, anomalias do desenvolvimento embrionário, falhas da implantação, abortamentos de repetição e anomalias fetais.

 

Patologia uterina

Fibromiomas. Os fibromas são tumores benignos do músculo liso (miométrio) do útero. Podem impedir a gravidez por ocupação de espaço e, se fizerem proeminência na cavidade uterina, dificultam a implantação e podem induzir abortamento.

Pólipos. São tumores benignos pediculados do endométrio. Causam frequentemente hemorragias, impedem a implantação devido a ocuparem espaço e a desencadearem inflamação, e podem induzir abortamento.

Hiperplasia benigna do endométrio. Por desregulação hormonal ou infecção crónica, o endométrio pode espessar de tal modo que impede a implantação ou induz abortamento.

Hipoplasia do endométrio. Se o endométrio não crescer (12-14 mm) na altura da implantação, a gravidez dificilmente poderá ocorrer. Deve-se a défices hormonais ou a mutações genéticas dos receptores das hormonas esteróides para a progesterona e os estrogénios.

Endometrite. As infecções silenciosas do endométrio são frequentes, sendo geralmente causadas por bactérias de transmissão sexual ou pós-curetagem (micoplasma, clamidea, listeria). Em casos menos frequentes, pode ser devida à infecção persistente pelo parasita protozoário toxoplasma ou pelo vírus do colo uterino HPV (vírus do papiloma humano). Estas infecções impedem a implantação e podem causar abortamento.

Sinéquias. São aderências (cicatrizes) do endométrio, geralmente secundárias a infecções genitais ou à curetagem (raspagem) do endométrio durante a interrupção voluntária da gravidez (IVG ou abortamento provocado). Dificultam a implantação e podem induzir abortamento.

 

Tumores malignos

Os tumores malignos obrigam frequentemente à remoção cirúrgica do órgão, a quimioterapia (QT) e a radioterapia (RT). Quer a QT, quer a RT (se for pélvica), são agentes esterilizantes dos ovários. No caso dos tumores malignos atingirem os órgãos genitais, pode haver necessidade de remoção cirúrgica do útero (histerectomia), das trompas (salpingectomia) e/ou dos ovários (ooforectomia). A ooforectomia é também uma opção frequente no cancro da mama.

 

Malformações anatómicas

Existem mulheres que nascem com malformações anatómicas congénitas dos órgãos genitais. Estas malformações são muito raras e variadas, indo desde a ausência total do órgão até variados graus de dismorfia da vagina, útero, trompas e/ou ovários. Em casos também muito raros, pode ocorrer mau desenvolvimento anatómico com ambiguidade sexual (intersexo).

 

Gravidez ectópica

Quando a implantação e a gravidez ocorre na cavidade abdominal (se o ovócito fecundado cair da trompa para a cavidade abdominal) ou na trompa de Falópio, o tratamento obriga a IVG e excisão da trompa afectada. Por vezes, no caso da gravidez abdominal, pode haver necessidade de remoção cirúrgica do útero, QT e RT. Se a gravidez ectópica for recorrente (2 consecutivas), o casal deve recorrer a RMA, utilizando a técnica da fecundação in vitro (FIV) para evitar novos casos.

 

Interrupção voluntária da gravidez

Sobretudo se efectuada por pessoal não-médico e fora de instalações hospitalares, o aborto provocado pode originar lesões graves do endométrio (sinéquias), infecções crónicas do endométrio (endometrite), infecções tubares (com obstrução das trompas) e perfuração uterina com histerectomia de urgência.

 

Abortamentos de repetição

Os abortamentos do primeiro trimestre (até às 12 semanas de gestação) são geralmente devidos a problemas genéticos parentais. Nestes casos incluem-se a idade avançada do ovário (após os 35 anos, a taxa de erros ovocitários aumenta), as anomalias do cariótipo (erros genéticos no ovócito ou no espermatozóide que causam um desenvolvimento embrionário deficiente; nesta situação, o abortamento é considerado uma defesa materna contra um produto inviável ou fortemente anómalo), as doenças da coagulação e as doenças auto-imunes. Noutros casos, os abortamentos devem-se a causas não genéticas, como as sinéquias do endométrio, os pólipos do endométrio, a fibromas que fazem procidência para a cavidade uterina, a infecção das trompas ou a endometrite.

 

Auto-anticorpos

As doenças auto-imunes são doenças genéticas em que o sistema imunológico da pessoa ataca o próprio organismo. Nestes casos, as secreções uterinas contêm um excesso de anticorpos que pode impedir a implantação. Um caso particular é o da mulher com anticorpos anti-espermatozóide, em que os anticorpos bloqueiam os espermatozóides, não os deixando fecundar o ovócito.

 

Causa desconhecida

Cerca de 10% dos casos de infertilidade parecem apresentar todo o sistema genital sem problemas, mas mesmo assim são inférteis. Em muitos casos, existem anomalias genéticas dos ovócitos, para os quais não existem testes de detecção. Frequentemente, estes só se descobrem durante a fecundação in vitro, momento em que se podem observar os ovócitos, a fecundação e o desenvolvimento embrionário. Podem causar incapacidade de fecundação, paragem do desenvolvimento embrionário, perda da qualidade embrionária, falhas da implantação, abortamentos de repetição ou fetos com anomalias estruturais.

 

O casal com problemas de infertilidade deve consultar um especialista de Reprodução Medicamente Assistida (RMA), quer nas consultas de infertilidade dos hospitais públicos, quer nas clínicas privadas dessa especialidade.

 

 


Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Mário de Sousa.
Título original: MANUAL DO CASAL INFÉRTIL
Rosália Sá1, Mário Sousa2, Alberto Barros3

1Bióloga, Aluna de Doutoramento, Lab Biologia Celular, ICBAS-UP;
2MD, PhD, Prof Catedrático; Director, Lab Biologia Celular, ICBAS-UP; Especialista em Medicina de Reprodução Laboratorial, Hospital Americano de Paris, França; Especialista em Genética da Reprodução, Faculdade de Medicina do Porto
3MD, PhD, Prof Catedrático; Director, Serviço de Genética, Faculdade de Medicina do Porto; Director, Centro de Genética da Reprodução Alberto Barros, Porto.

Trabalho financiado pela FCT (SFRH/BD/23616/2005;POCTI/SAU-MMO/60709/04, 60555/04, 59997/04, UMIB).
Biologia na Noite, Amadeu Soares (Editor), Editora Afrontamento

 

 

 

 

 

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