Fecundação In Vitro (FIV)

Indicações Femininas

Disfunção ovulatória moderada a severa; Obstrução tubar; Falhas de gravidez após ciclos de IIU.

 

Indicações Masculinas

Défice ligeiro da qualidade do sémen.

 

Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário)

Indução do crescimento folicular com a administração subcutânea das hormonas antagonista/agonista hipotalâmico e rFSH. O crescimento folicular é monotorizado por análises sanguíneas (estradiol) e ecografias, cujos resultados também permitem ajustar as doses dos medicamentos. Geralmente demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando vários folículos (3-8 por ovário) atingem 17 mm.

 

Riscos

Síndrome de hiperestimulação do ovário (<5%). Pode ser prevenido com a vigilância acima descrita. A maioria (>95%) não necessita de internamento hospitalar.

 

Indução da maturação ovocitária e da ovulação

Administração da hormona hCG ou rLH (injecção única intramuscular) quando os folículos atingem 17 mm. Sob a sua acção, ocorre a maturação genética dos ovócitos e o crescimento final dos folículos até 20-30 mm de diâmetro.

 

Aspiração dos folículos ováricos (dia 0)

Por ecografia endovaginal, até 36h após a hCG. Efectua-se sob ligeira sedação endovenosa por anestesista. É uma técnica indolor que demora cerca de 5 minutos por ovário.

 

Progesterona intravaginal (dia 0)

A progesterona (comprimidos vaginais) prepara o endométrio para a implantação. Na altura da transferência embrionária, o endométrio deve ter uma espessura de 12-14 mm (mínimo de 8 mm) e um aspecto trilamelar na ecografia. Os comprimidos vaginais aplicam-se de 8/8h até à 12ª semana de gravidez. Deve ser interrompida se surgir menstruação ou se o doseamento hormonal da implantação for negativo.

 

Colheita e preparação dos espermatozóides (dia 0)

Como IIU. Se a colheita falhar, em vez de FIV efectua-se microinjecção (ICSI), com obtenção dos espermatozóides por MESA ou TESA.

 

Técnica laboratorial da FIV (dia 0)

Numa placa de cultura, colocam-se os folículos e espermatozóides (fracção swim-up) numa concentração de 50.000 por folículo ou por mL. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora.

 

Taxas médias de maturidade ovocitária, de fertilização e de desenvolvimento embrionário

As taxas médias de maturidade ovocitária, de fertilização e de desenvolvimento embrionário pré-implantação são dependentes de factores aleatórios de índole individual (qualidade dos ovócitos e dos espermatozóides) e de espécie (70-80% dos embriões humanos possuem anomalias genéticas) e não das técnicas de RMA.

Maturidade ovocitária: 80% dos ovócitos aspirados.

Fecundação (12-18 h pós-inseminação ou pós-microinjecção, de dia 1: embrião de 1 célula, estádio de pronúcleos ou zigoto): 70%.

Embriões AB ao dia 2 (com 2-4 blastómeros): 60%.

Embriões AB ao dia 3 (com 6-12 blastómeros): 50%.

Embriões AB ao dia 4 (64 blastómeros: mórula): 40%.

Embriões AB ao dia 5 (250 células: blastocisto): 30%.

Embriões AB ao dia 6 (blastocisto eclodido): 25%

 

Qualidade embrionária

Embriões de dia 2-4

Excelente (grau A): embriões com blastómeros de diâmetro similar e 0% de fragmentos.

Boa (grau B): embriões com <25% de fragmentos.

Insuficiente (grau C): embriões com 25-50% de fragmentos. Só se devem transferir embriões C na ausência de embriões A/B, porque contêm uma maior percentagem (93%) de anomalias genéticas

Má (grau D): embriões com >50% de fragmentos. Não devem ser transferidos, porque possuem (100%) anomalias genéticas.

Embriões de dia 5-6

Excelente (grau A): massa celular interna atinge pelo menos 2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.

Boa (grau B): massa celular interna 1/3-2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.

Insuficiente (grau C): massa celular interna 1/3-2/3 do raio e/ou presença de algumas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com algumas células degenerativas); zona pelúcida espessa.

Má (grau D): massa celular interna <1/3 do raio; presença de múltiplas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com múltiplas células degenerativas); zona pelúcida espessa.

 

Dia da transferência dos embriões

Dia 1: opcional.

Dia 2: se há ≤4 zigotos (0,70x4=2,8);

Dia 3: se há pelo menos 5 zigotos (0,60x5=3);

Dia 5: se há pelo menos 6 zigotos (0,3x6=1,8).

 

Número de embriões a transferir

Embriões de dia 1: 3-4 se <35 anos, 4-5 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

Embriões de dia 2: 2-3 se <35 anos, 3-4 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

Embriões de dia 3: 2 se <35 anos, 3 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

Embriões de dia 5: 1 se <35 anos, 2 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

 

Taxas de gravidez

Mulher <39 anos de idade:

6% (embriões de dia 1: ovócitos fecundados, embrião de 1 célula ou zigoto).

19% (embriões de dia 2, com 4 células).

27% (embriões de dia 3, com 8-12 células).

35% (embriões de dia 4, com 64 células ou mórula).

42% (embriões de dia 5, com 250 células ou blastocisto)

Mulher ≥39 anos de idade: 10-15% menos.

Taxas de gravidez gemelar. 20-25%. Pode ser nula se só se efectuar transferência de 1 blastocisto ou de 1-2 embriões (de dia 2 ou de dia 3).

 

Transferência de embriões

Os embriões são transferidos para a cavidade uterina (transferência intra-uterina) num catéter, sob controle ecográfico. É um processo indolor que demora cerca de 5 minutos. Os embriões são libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, à saída das trompas. Após a transferência, o catéter é avaliado no laboratório para confirmar que os embriões foram correctamente depositados na cavidade uterina. Nos casos em que não se consegue introduzir o catéter no colo uterino e nos casos em que os embriões não implantam por anomalia molecular dos receptores do endométrio, pode efectuar-se a introdução dos embriões directamente no endométrio (transferência trans-endometrial). Neste caso, a taxa de gravidez é menor devido à reacção inflamatória da picada. Trata-se de um procedimento indolor e sem complicações, efectuando-se sob controle ecográfico.

No tratamento, a transferência de embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos embriões transferidos. A transferência de embriões não corresponde à implantação. A implantação embrionária é um processo natural que ocorre ao 8º dia do desenvolvimento embrionário pré-implantação. Ou seja, se a mulher efectuar a transferência embrionária ao 3º dia, os embriões permanecem na cavidade uterina a desenvolverem-se até ao 8º dia, altura em que, eventualmente, adquirem a capacidade de penetrarem para dentro do endométrio.

Período de repouso após a transferência dos embriões. 30 minutos deitada.

Cuidados após a transferência de embriões. Após a transferência de embriões, a mulher não necessita de permanecer deitada nem de ficar em casa em repouso. Apesar de estarem na cavidade uterina, os embriões não caiem para o exterior porque a cavidade uterina é virtual, ou seja, as paredes tocam-se e não deixam sair os embriões. No entanto, como se trata de um tratamento, numa situação de dificuldade em conceber, os cuidados são geralmente aumentados, ficando a mulher 15-60 minutos em repouso após a transferência dos embriões, e aconselhando-se repouso em casa durante 1 semana. Deve aumentar as horas de repouso diárias, sentada ou deitada; alimentação equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L água/dia; abstenção de viagens prolongadas, de desportos basculantes (hipismo, motociclismo, ciclismo, saltos), de relações sexuais e de trabalho de pé prolongado.

Medicação após a transferência dos embriões. Antibiótico profilático, ácido fólico (protecção contra defeitos do sistema nervoso do feto), ácido acetilsalicílico ou corticóide em baixas doses.

 

Detecção da Gravidez

Gravidez Bioquímica (implantação). Doseamento sanguíneo da hormona βhCG no sangue ao 12-14º dia após a transferência dos embriões (positiva se ≥20 U). Esta hormona é segregada pelo trofoblasto (células responsáveis pela implantação, secreção da βhCG e formação da placenta) e não pelo epiblasto (células que originam o feto), pelo que, em certos casos (10%), o teste pode ser falsamente positivo, ou seja, ter ocorrido implantação de um embrião sem capacidade de originar um feto.

Gravidez Clínica. Ecografia que avalia a presença de placenta, líquido amniótico e feto com batimentos cardíacos à 5-7ª semana da gravidez. Na espécie humana, existe uma taxa elevada de abortamentos espontâneos do primeiro trimestre (14-18%; expulsão espontânea de embriões com anomalias genéticas ou por defeitos da placenta), pelo que apenas após as 12 semanas (gravidez evolutiva) é que a gravidez é mais segura.

 

Frequência dos ciclos de tratamento

De 3/3, 4/4 ou de 6/6 meses, para repousar os ovários. Não deve ser superior a 6 meses, uma vez que a estimulação ovárica cíclica aumenta as taxas de gravidez.

 

Criopreservação de embriões

Indicações. Embriões excedentários de FIV/ICSI.

Tipo de embriões passíveis de criopreservação. Só embriões de classe A/B. A criopreservação de embriões excedentários é muito útil para os casais, porque evita uma nova estimulação ovárica da paciente, o que diminui os riscos para a sua saúde e alivia os encargos financeiros da RMA por não necessitar de um novo ciclo de estimulação ovárica. Por geralmente se efectuar uma estimulação suave do ovário, com uma média de 6-8 ovócitos maduros por ciclo de tratamento, quer por se efectuar cultura prolongada de embriões até à fase de blastocisto sempre que tal é possível, a maioria dos casais não tem embriões excedentários para criopreservação. Os embriões excedentários podem não ser criopreservados nos casos em que o casal não deseja a criopreservação ou não deseja outro bebé. A criopreservação de embriões é pouco frequente e os embriões criopreservados são na sua maioria reutilizados pelos casais. Entre 1997-2003, de 3.000 ciclos só 196 (7%) efectuaram criopreservação de embriões (382 embriões). Em 63% dos ciclos de criopreservação, 57% dos embriões foram descongelados e reutilizados após 6 meses, e os embriões restantes foram utilizados pelos casais 3 anos após a gravidez alcançada.

Transferência de embriões criopreservados. Os embriões excedentários criopreservados destinam-se a ser transferidos para o útero da paciente nos 6 meses seguintes em caso de falha de gravidez, ou nos 3 anos seguintes após o nascimento da criança no caso de o casal ter alcançado a gravidez na tentativa.

Taxa de sobrevida na descongelação. 50-70%.

Progesterona intravaginal. Início 5 dias antes da transferência dos embriões.

Transferência de embriões. No dia seguinte ao da descongelação.

Número e qualidade de embriões a transferir, Período de repouso, Cuidados e Medicação após transferência dos embriões, Detecção de gravidez. Como descrito para embriões frescos.

Taxa de gravidez. 10-15% inferior à obtida com embriões frescos.

Taxa de gravidez gemelar. Como descrito para embriões frescos.

 

 

 

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